表紙

はじめに

CONTENTS

第1章 指導・監査の基礎知識

1 医療機関に対する指定取消や許認可取消

(1) 主な行政処分

(2) 保険医療機関の指定取消

(3) 保険医の登録取消

(4) 医療機関の開設許可取消

(5) 医療機関の閉鎖命令

(6) 医師(歯科医師)免許取消

(7) 医師(歯科医師)の医業停止

(8) 医療法人設立認可の取消し

2 立入検査(医療監視)

(1) 指導と間違えやすい立入検査

(2) 立入検査

(3) 立入検査の法的根拠

(4) 医療監視員

(5) 立入検査要綱

(6) 立入検査後の対応

3 集団指導・集団的個別指導・個別指導・新規個別指導の違い

(1) 保険診療における指導の種類

(2) 指導に関する法令・大綱・通知

(3) 集団指導

(4) 集団的個別指導

(5) 個別指導

(6) 新規個別指導

(7) 正当な理由として認められるもの

(8) 個別指導の結果

(9) 指導の実施状況

4 集団的個別指導に対する診療所の対応

(1) 保険医療機関が集団的個別指導を嫌う理由

(2) 都道府県の平均点数

(3) 集団的個別指導に対する診療所の対応

5 生活保護・自立支援医療機関の指導、労災保険

(1) 生活保護法指定医療機関に対する指導

(2) 指定自立支援医療機関に対する指導

(3) 労働者災害補償保険

6 電子カルテと個別指導

(1) 電子カルテの普及状況

(2) 電子カルテは入力日時のログが残る

(3) 電子カルテと個別指導

第2章 個別指導を避けるためのレセプト対策

1 審査支払機関の審査

(1) 審査とは

(2) レセプトの審査および支払に関する事務委託

(3) 支払基金の審査委員会

(4) 特別審査委員会の審査対象レセプト

(5) 支払基金職員による審査(電子レセプトの審査)

(6) 審査の重点化

(7) 重点審査

(8) 審査委員による審査

(9) 審査委員会会期

(10) 審査決定

2 保険診療のルール

(1) 保険請求にあたっての基本

(2) 療養担当規則の抜粋

3 査定(減点)・返戻

(1) 用語の説明

(2) 査定(減点)

(3) 返戻

(4) 再審査

(5) 誤ってレセプトを請求したとき

(6) 審査差異

(7) 審査差異解消

(8) 審査情報提供事例

4 適正なレセプト提出のために

(1) 適正なレセプト提出

(2) レセプト点検のポイント

(3) 保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項について

(4) 突合点検・縦覧点検

(5) 保険診療の理解のために

(6) 専従・専任・専ら等の違い

第3章 監査・取消処分の基礎知識

1 監査の概略

監査とは

2 監査の実施状況

(1) 監査対象となる場合とは

(2) 監査前の調査

(3) 監査実施通知

(4) 監査の出席者

(5) 弁護士の帯同

(6) 監査手続における録音について

(7) 監査の具体的な実施状況

(8) 保険医療機関側から要望できる事項について

3 監査後の流れ

(1) 行政上の措置

(2) 取消処分の手順

(3) 聴聞手続について

(4) 取消処分後の手続き

(5) 公表

(6) 経済上の措置

(7) 再指定

4 クリニック開業時に最低限知っておくべき「療養担当規則」

(1) 療養担当規則

(2) 注意すべき療養担当規則

5 個別指導や監査手続のきっかけ(情報漏洩対策の重要性)

(1) 個別指導や監査手続のきっかけ

(2) 情報漏洩等の具体的対策

(3) 内部通報制度の確立

第4章 ドクターの体験談に基づく個別指導対策

1 新規個別指導

(1) 新規個別指導の概要

(2) 新規個別指導のケースレポート(歯科のケース)

(3) 今後、個別指導を受けないための対策、個別指導の対象となってしまった場合を想定した対策

2 一般の個別指導(保険医取消にまで至ったケース)

(1) 個別指導の概要

(2) 個別指導のケースレポート(医科のケース)

3 一般の個別指導(保険医取消となったものの、提訴し勝訴することができたケース)

4 生活保護法による指定医療機関に対する個別指導

(1) 生活保護法による指定医療機関に対する個別指導の概要

(2) 生保個別指導のケースレポート(歯科のケース)

(3) 今後、個別指導を受けないための対策、個別指導の対象となってしまった場合を想定した対策

5 保険医取消・免許停止

(1) 保険医取消・免許停止の概要

(2) 保険医取消・免許停止の体験談(医科歯科共通)

(3) 今後、保険医登録の取消しや医道審議会にかけられて医業・歯科医業停止を受けないための対策、取消処分や医道審議会の審査の対象となってしまった場合を想定した対策

6 指摘事項のチェックリスト

奥付